Хирургическая и операционная техника, инструмент.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Система эндоскопического освобождения карпального туннеля фирмы Артрекс является однопортальной системой, состоящей из набора прецизионных автоклавируемых инструментов, используемых совместно с острым одноразовым лезвием. Инструментальная гильза с прорезью и стандартный 4-миллиметровый артроскоп обеспечивают прекрасный обзор. Продольное гнездо на гильзе точно направляет лезвие при разделении поперечной карпальной связки. Система включает в себя два дилататора, обтуратор, синовиальный элеватор и инструментальную гильзу с прорезью, снабженную для простоты использования регулируемой рукояткой.

ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА

Пациент укладывается на операционный стол в положении лежа на спине, на плечо накладывается турникет с манжетой. Анестезия определяется в каждом конкретном случае. После обработки операционного поля руку обескровливают, раздувая манжету.
В 2-3 мм проксимальнее и параллельно дистальной складке запястья делают поперечный разрез длиной 1 см так, что радиальный край разреза начинается непосредственно от сухожилия palmaris longus и продолжается ульнарно (или от срединной линии запястья при невозможности его идентификации ). Разрез делают вглубь до фасции предплечья, обычно используя прямое рассечение. Особая осторожность проявляется в том, чтобы не повредить какие бы то ни было ветви кожного нерва. Малые вены можно прижечь, но их также можно отодвинуть, используя два широких двузубых кожных крючка. Очень важно, чтобы фасция предельно хорошо обозревалась.
В фасции делают 5-миллиметровый поперечный разрез, заботясь о том, чтобы не повредить подлежащие образования. Обозревают теносиновиальную сумку. Сквозь фасцию делается продольный разрез длиной 1 см. Дистальный край фасции оттягивается поверхностно с помощью кожного крючка.

СИНОВИАЛЬНЫЙ ЭЛЕВАТОР

Синовиальный элеватор используется для обнажения дорсальной поверхности поперечной карпальной связки путем осторожного отклонения назад дистальной фасции предплечья и периферической сумки. Синовиальный элеватор должен направляться от крючковидной кости к головке IV пястной, а поперечные волокна связки должны ощущаться рукой хирурга во время проводки элеватора, поднимающего синовиум. Поднятие синовиума следует ограничить ульнарной стороной поперечной карпальной связки, но не дальше дистального края связки. Для расширения предполагаемого пространства для инструментальной гильзы с прорезью используются два дилататора (4,8 мм и 6,8 мм).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ГИЛЬЗА С ПРОРЕЗЬЮ

Инструментальная гильза с прорезью и обтуратор устанавливаются в образовавшийся канал. Контроль поддерживается с помощью вращательно-контрольной рукоятки. Обтуратор может быть закреплен на месте путем затягивания запорной гайки с резьбой, расположенной в проксимальной части гильзы. При вставлении в канал гильзу крепко держат у самой поперечной карпальной связки. Похожий на элеватор кончик гильзы послужит для оттеснения любого оставшегося синовиума, и прижимание к связке не даст важным структурам оказаться между гильзой и связкой. После того, как гильза вставлена, поддержание направленного вниз давления на проксимальную часть этого инструмента будет поддерживать, по эффекту противоположного плеча рычага, направленное вверх давление дистальной части инструмента на поперечную связку. Гильзу следует слегка повернуть к ульнарной стороне запястья.
Ослабление запорной гайки с резьбой на проксимальном конце гильзы даст возможность убрать троакар. Если применяется местная анестезия, то гильзу перед вставлением артроскопа, возможно, нужно будет вытереть с помощью аппликаторов с ватой на конце. Вводится 4-миллиметровый 30-градусный артроскоп.
По вставлении артроскопа поперечные волокна поперечной карпальной связки должны быть отлично видны сквозь прорезь в гильзе. Если у дистальной стороны гильзы виден жир, то это подтверждает визуализацию дистального края связки. Если видны какие бы то ни было продольные структуры, то гильзу следует вытащить и заново вставить с обтуратором, заботясь о том, чтобы использовать кончик гильзы для мягкого оттеснения структур с пути во время повторного вставления. Если на связке все еще есть синовиальная ткань, нужно повторное поднятие синовиальным элеватором. Если, несмотря на все усилия поперечная связка не может быть отлично визуализирована без продольных структур, то следует прекратить выполнение эндоскопической операции и перейти к традиционной открытой технике.

ПРОРЕЗАНИЕ СВЯЗКИ

Одноразовое лезвие CTS прикрепляется к многократно используемой рукоятке для лезвия. Продвижение лезвия начинается при непосредственной визуализации у проксимального края связки (или у проксимального края оставшейся дистальной фасции предплечья) сразу под разрезом в коже. Ствол рукоятки для лезвия затем опускается в направляющее гнездо на гильзе. У лезвия имеются прямой и загнутый края. Позиционируйте лезвие таким образом, чтобы прямой край был обращен вверх в прорези гильзы, а загнутый край был обращен вниз. Это позволяет с легкостью наблюдать за лезвием, так как за ним следует артроскоп. Затем лезвие продвигают дистально, разделяя волокна связки, в то время как артроскоп следует сразу за ним, обозревая разделение на всем протяжении до дистального края. Лезвие останавливают и убирают по достижении дистального жира. Часто для полного разделения связки требуется более одного прохода лезвия. Освобождение завершено после того, как разделенные края всей связки полностью разойдутся. Поверхностную ладонную фасцию и какие бы то ни было аномальные мышцы разделять не надо. Они могут стать одной из причин излишнего послеоперационного кровотечения и боли при нагрузке. Лезвие вынимается, и гильзу можно повернуть для осмотра срединного нерва и сухожилий сгибателей, защищаемых внизу. Турникет отпускают и осушают рану. Рану стягивают одинарным хромовым внутрикожным косметическим швом лигатурой № 4,0 и накладывают на нее стерильную повязку. Исходя из предпочтений хирурга, может быть использована либо мягкая объемистая повязка, либо большой пластырь.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

В послеоперационный период пациенту рекомендуют сразу же начать выполнять спектр двигательных упражнений для пальцев и запястья. Повязка может быть снята через 2-4 дня после операции. В течение первых четырех недель следует избегать часто повторяющихся действий рукой. Возвращение нормальной силы зажатия можно ожидать спустя 3-6 месяцев после операции.

СИСТЕМА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОСВОБОЖДЕНИЯ КАРПАЛЬНОГО ТУННЕЛЯ (AR-880S) ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:

Инструментальную гильзу с прорезью AR-8801
4-миллиметровый обтуратор AR-8802
4,8-миллиметровый дилататор AR-8803
6,8-миллиметровый дилататор AR-8804
Синовиальный элеватор AR-8805
Рукоятку для лезвия AR-8806
Стерилизационный контейнер для системы освобождения карпального тоннеля AR-8808
Одноразовые лезвия CTS AR-8807S

Разместил: Admin